Deformatiile degetelor laterale

Reprezinta un motiv frecvent de consultatie in chirurgia ante-piciorului. Deformatiile degetelor pot fi congenitale (rarissim), dar cel mai adesea sunt dobandite, ca o complicatie obisnuita a monturilor (hallux valgus), a piciorului scobit (pes cavus), a piciorului reumatoid, a unor afectiuni neurologice, iatrogene (interventii nereusite de corectie a monturilor), mai rar post-traumatic (fracturi, arsuri, plagi).

Grifa digitala ("deget in ciocan")

  • Grifa digitala reprezinta deformarea "in gheara" a degetului , ca urmare a retractiei tendoanelor ce actioneaza asupra asupra degetului. Reprezinta o deformatie a degetului in plan sagital (antero-posterior), adica orientarea catre planta (talpa).
  • De fapt, exista un dezechilibru intre actiunea muschilor flexori si extensori ai degetului, respectiv intre muschii extrinseci si cei intrinseci.

 

Grife fiziologice si grife patologice

  • grifa digitala « fiziologica » reprezinta aspectul normal al degetelor in timpul pozitiei ortostatice (« stat in picioare »), tine de normalitate si nu trebuie sa ingrijoreze ;
  • grifa permanenta, patologica este cunoscuta sub denumirea populara de „deget in ciocan” si se insoteste de multiple „bataturi” locale sau in planta („talpa”) piciorului. Degetul isi pierde atat functia de sprijin cat si cea propulsiva, cu consecinte nefaste asupra intregului ante-picior (luxatii metatarso-falangiene, conflicte intre degete, bataturi cauzate de acest conflict).

 

Exista tipuri diferite de grife: grifa proximala, cea distala, cea totala si cea totala inversata, fiecare putand fi reductibila, fixata si/sau asociata cu luxatia metatarso-falangiana.

 

- Originea

  • cel mai adesea grifa este o complicatie evolutiva din cadrul tulburarilor statice ale ante-piciorului (monturi);
  • congenital, dizarmonii de lungime a piciorului,  picior scobit, deformatii izolate a halucelui ("degetului mare");
  • traumatisme, arsuri;
  • boli neurologice centrale sau periferice, care determina spastcitate musculara;
  • boli inflamatorii (poliartrita reumatoida), care provoaca distrugerea articulatiei metatarso-falangiene;
  • infiltratii cortizonice la nivel metatarso-falangian, ce distrug ligamentele si determina aparitia grifei;
  • tratamente chirurgicale esuate (iatrogenic).

 

 

- Motivele consultatiei:

  • deformarea dureroasa a degetelor;
  • bataturi la nivelul proeminentelor, cauzate de conflictul piciorului cu incaltamintea;
  • patologia asociata la nivelul antepiciorului (hallux valgus, metatarsalgii etc);
  • rarissim grifa poate apare izolat, beneficiind de un tratament localizat si tintit;
  • incaltamintea devine tot mai greu de suportat, bataturile se generalizeaza, mersul devine tot mai dificil, penibil.

 

 

- Evolutia

  • initial, grifele sunt reductibile (degetele pot fi « indreptate » prin actiune externa, manuala) ;
  • cu timpul, tesuturile (tegumente, ligamente, capsula articulara) se retracta, iar grifa devine ireductibila (« rigida ») ;
  • degetele devin proeminente si intra in conflict cu incaltamintea, iar la nivelul zonelor de conflict pielea se ingroasa (ca o reactie de aparare), formand treptat o batatura.
  • batatura poate ajunge la supra-infectie (osteo-artrita), ca urmare a conflictului prelungit cu incaltamintea sau ca urmare a manevrelor necorespunzatoare de indepartare a bataturii;
  • batatura degetului reprezinta primul motiv de consultatie in chirurgia ante-piciorului;
  • pacienta acuza batatura de la nivelul grifei digitale,  chiar daca este doar o complicatie a deformatiei cauzatoare, hallux valgus (monturi).

 

Alte deformatii ale degetelor

Polidactilia: degete supra-numerare, unite sau nu intre ele


 

Bi-falangismul: similar polidactiliei, consta in existenta a doua falange pe acelasi deget

Bi-falangism deget 1

Sindactilia: unirea a doua sau mai multe degete

Sindactilie 2-3

 

Macrodactilia: deget disproportionat de mare comparativ cu celelalte

 

Clinodactilia congenitala: deformarea degetului in plan orizontal

Clinodactilie congenitala

 

Camptodactilia congenitala: grifa izolata, de obicei afecteaza cel de-al doilea deget

Camptodactilie

 

Fracturi ale degetelor, consolidate vicios

 

Brachymetatarsia: nu este o deformatie a degetului, ci a metatarsianului corespunzator, care este mai scurt decat normal

Lungimea exagerata a degetelor laterale

  • este cazul piciorului de tip « grec », in care degetul al doilea este, constitutional, mai lung decat halucele ;
  • disproportia se datoreaza fie lungimii neobisnuite a halucelui, fie anomaliilor de lungime a primului metatarsian ;
  • practic, este vorba despre concepte estetice regionale profund diferite : piciorul « egiptean » este considerat « standard de frumusete », dar piciorul de tip « grec » este mai facil de incaltat ;
  • formele diferite ale piciorului pot genera insatisfactii subiective majore de tip estetic, in functie de standardul cultural al fiecarei comunitati ;
  • este preferabila evitarea interventiilor chirurgicale de modificare a lungimii degetelor in scop exclusiv estetic (fara o motivare de tip functional) ;
  • modificarea pur estetica a lungimii degetelor genereaza dezechilibre majore in functionarea musculaturii intrinseci si extrinseci a piciorului, cu aparitia unor complicatii redutabile.
  • disproportiile de lungime pot fi urmarea interventiilor chirurgicale inadecvate (de exemplu, amputatia capului metatarsian pentru hallux valgus, interventia de tip Mayo).

 

  • interventiile chirurgicale practicate in piciorul reumatoid (rezectia capetelor metatarsiene si blocarea articulatiei degetului mare) produc diformitati greu de tolerat de catre paciente.

 

 

- Tratament nechirurgical

  • incaltaminte larga si comoda, care sa evite conflictul mecanic direct cu degetele deformate;
  • cel mai adesea presupune trecerea la o incaltaminte de tip barbatesc;
  • se pot incerca dispozitive ortetice tubulare de tip textil-siliconic, separatoare digitale siliconice/textile, aplicarea de unguente locale pentru protectia pielii.
  • dispozitivele ortetice au o eficacitate strict limitata, deci un caracter paleativ;
  • kineto-terapia degetelor poate ameliora situatia, mai ales in faza incipienta, insa nu poate stopa evolutia grifelor catre agravare;
  • serviciile de tip pedicurie-podologie pot diminua grosimea bataturilor si reduce suferinta, insa trebuie realizate parcimonios, pentru a evita aparitia plagilor;
  • tratamentul conservator poate fi aplicat timp de zeci de ani, cu conditia intelegerii si a acceptarii rolului nefast al incaltamintei stramte in geneza suferintei de la nivelul grifelor.

 

- Tratament chirurgical

  • nu este o chirurgie de tip estetic, ci una de tip functional.
    • este exclusa interventia pentru motive de ordin estetic (disproportiile „inestetice” intre degete, piciorul scobit idiopatic sau neurologic etc).
    • tratamentul este adaptat cauzelor reale;
    • in cazul grifelor secundare piciorului scobit (pes cavus) este imperativ un consult neurologic atent si competent.
    • exista multiple procedee chirurgicale, cu scopul de a reduce lungimea globala a degetului, a decomprima articulatiile si a alungi tendoanele, pentru a nu omite corectia globala a piciorului scobit (pes cavus).
    • scopul final este redarea functionalitatii si formei degetului, respectiv sprijinul digital activ in faza propulsiva a pasului.
    • procedeele chirurgicale pot fi aplicate izolat doar rarissim, in cazurile deformatiilor congenitale;
    • trebuie aplicate principiile  chirurgiei „globale” a ante-piciorului, ce trateaza asociat monturile, metatarsalgiile, grifele digitale, luxatiile degetelor sau piciorul scobit (pes cavus). A trata chirurgical doar grifa digitala, neglijand factorul cauzator (monturile, metatarsalgia sau piciorul scobit) conduce la esec 100% garantat.
    • trebuie evitate interventiile mutilante: amputatia degetului in intregime, amputatia bazei falangei proximale, amputatia articulatiei inter-falangiene sau artrodeza (blocarea) acesteia.
    • trebuie evitate inciziile lungi si interventiile extensive, ce pot provoca cicatrici retractile si recidiva grifei. Chirurgia moderna a grifelor este una mini-invaziva (incizii minime, de circa 1-2 mm).

 

- Anestezia

  • poate fi loco-regionala sau locala (rarissim), in functie de amploarea procedeului operator.
  • anestezia generala sau cea spinala (rahi-anestezia) sunt posibile, in cazul unor interventii lipsite de dureri post-operatorii.

- Durata spitalizarii este variabila, mergand de la cateva ore pana la 2 zile si depinzand de tipul interventiei chirurgicale, respectiv de gestiunea durerii.

- Imobilizarea

  • nu este necesara in nici unul dintre tipurile de interventii chirurgicale, fiind chiar proscrisa.
  • vechiul procedeu de introducere a unor brose metalice prin degete, in scopul imobilizarii lor temporare, trebuie complet abandonat (determina infectii, ankiloza prin distrugerea articulatiilor etc).

- Mersul este imediat, posibil si dezirabil , impreuna cu auto-reeducarea articulatiilor.

- Profilaxie:

  • odata aparuta, grifa digitala nu dispare spontan, ci are tendinta spre agravare.
  • se va stabili necesitatea/posibilitatea unui tratament chirurgical ce va evita agravarea (transformarea intr-o grifa "fixata"), ce conduce la un picior greu de incaltat.
  • nu exista masuri profilactice, in afara tratarii chirurgicale a cauzei grifei (de ex, tratarea hallux valgus-ului care a provocat grifa).

- Postoperator:

  • recuperarea este rapida cand operatia se adreseaza doar grifei digitale (rarissim, in cazuri bine selectate), impunand doar masuri chirurgicale (pansamente) si portul unei incaltaminte comode.
  • in cazul tratarii cauzale (hallux-valgus) atitudinea post-operatorie este cea descrisa la capitolul "monturi".