Hallux varus

Este o deformatie foarte grava, reprezentand imaginea “in oglinda” a  deformatiei clasice, hallux valgus (monturi):

• primul metatarsian este deplasat excesiv catre lateral (catre metatarsianul vecin);
• halucele ("degetul mare") este deplasat spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete;
• exista o deplasare (dezaxare) mediala a halucelui ("degetul mare") in raport cu axul primului metatarsian, la randul lui deplasat excesiv catre lateral;
• exista si o deplasare axiala a "degetului mare" (haluce), care se roteste (in axul lui) in sens invers decat in cazul monturilor (hallux valgus);
• apare treptat o flexie inter-falangiana, care produce o grifa a halucelui ("degetul mare");
• foarte adesea se constata distrugerea (artroza) articulatiei "degetului mare", ca urmare a functionarii defectuoase. 

Deformatia este provocata de un dezechilibru intre diferitele componente (osoase, tendinoase si capsulo-ligamentare) ale articulatiei « degetului mare » (articulatia metatarso-sesamoido-haluciana), de unde rezulta o deplasare progresiva a halucelui ("degetul mare") catre medial (catre interiorul piciorului).

Originea deformatiei poate fi congenitala sau dobandita. 

Hallux varus poate fi congenital, cel mai adesea in cazul unei deformatii complexe a ante-piciorului (metatarsus varus global sau metatarsus adductus).

Cauza cea mai frecventa este cea dobandita (iatrogena), dupa interventii chirurgicale nereusite: hiper-corectia unor monturi (hallux valgus).

Hallux varus iatrogen este greu de tolerat, atat functional cat si psihologic.

1. Hallux varus post-traumatic: 

• fracturi ale metatarsienelor laterale;
• fracturi-luxatii tip Lisfranc;
• leziuni ale articulatiei metatarso-sesamoido-falangiene.

2. Hallux varus secundar necrozei capului primului metatarsian

3. Hallux varus din maladii inflamatorii (poliartrita reumatoida, artropatia psoriazica)

4. Hallux varus in maladii neurologice

• maladia Parkinson;
• sechelele poliomielitei;
• scleroza multipla;
• miastenia gravis.

5. Hallux varus in maladia Charcot-Tooth

6. Hallux varus din paralizii/pareze (spasticitati)

7. Hallux varus neurologic: neuropatie diabetica

8. Hallux varus: alte cauze

• origine osoasa: exces de translatie a primului metatarsian in cazul osteotomiilor, fie prin blocarea unor articulatii (artrodeza Mt-Ph1 sau artrodeza C1-M1) .
• defect osos indus (lipsa unor segmente osoase, prin amputatie partiala sau totala): pierderea stabilitatii mediale de origine osoasa, ca urmare a amputatiei excesive a capului metatarsian (exstozectomie, tehnica de amputatie tip "Schede"), a amputatiei bazei falangei proximale (tehnica de amputatie Keller) sau amputatiei unui sesamoid.
• origine musculo-ligamentara: dezechilibru intre retractia capsulara sau sutura mediala capsulara excesiva si laxitatea indusa de o eliberare excesiva laterala (« lateral release »).
• origine mixta, osoasa si musculo-ligamentara: fie prin transferuri musculare (tehnica McBride "originala"), fie prin ancorarea fortata a metatarsienelor 1-2 cu fire neresorbabile si pastile metalice (procedeu "McBride adaptat").

Finalmente, in absenta re-axarii stabile si corecte a primului metatarsian,  halucele  (« degetul mare ») se deplaseaza spre interiorul piciorului, fiind lipsit de baza articulara de sprijin. Se produce, astfel, hallux varus iatrogen si distrugerea rapida a articulatiei.

1. Ingustarea excesiva a capului metatarsian (exostozectomie, tehica de amputatie Schede)

• rezectia excesiva a capului metatarsian produce o disproportie intre suprafetele articulare ale metatarsianului si halucelui;
• lipsit de sprijin articular adecvat, halucele (« degetul mare ») devine instabil si se deplaseaza progresiv catre medial, producand hallux varus;
• deplasarea halucelui in varus este provocata, intretinuta si agravata de forta muschilor ce se insera pe haluce (EHL, FHL, AHB). Se produce o "coarda de arc", ce perenizeaza si agraveaza deformatia.

2. Amputatia sesamoidului lateral

• destabilizeaza structurile articulare metatarso-sesamoido-falangiene (prin suprimarea insertiilor musculare);
• produce pierderea fortei de flexie plantara a halucelui;
• determina flexia dorsala a falangei proximale;
• rezultatul final este aparitia grifei digitale (« deget in ciocan »).

3. "Lateral release" exagerat (ce cuprinde sectiunea insertiilor adductorilor, uneori chiar a FHB) produce:

• un dezechilibru tendino-muscular articular;
• instabilitate articulara;
• dezaxarea articulatiei;
• amplificarea actiunii muschilor extrinseci;
• aparitia grifei digitale a halucelui ("degetul mare").

4. Hiper-corectia unghiului inter-metatarsian M1-M2 prin operatia McBride:

• operatia McBride promite corectia monturilor (hallux valgus) fara sectiuni osoase;
• presupune tractiunea fortata a primului metatarsian catre pozitia sa originara, utilizand tendonul adductorului;
• forta acestui muschi determina exagerarea deplasarii osoase a primului metatarsian;
• apare hiper-corectia (hallux varus).
• se produce alungirea relativa a primului metatarsian, hiper-presiune articulara si necroza capului primului metatarsian, sursa de artroza iatrogena (hallux rigidus iatrogen);
• expertii europeni in chirurgia ante-piciorului recomanda evitarea operatiei McBride.

5. Alte cauze de hiper-corectie a unghiului inter-metatarsian M1-M2:

• translatia exagerata a capului metatarsian (dupa diverse osteotomii);
• lungimea exagerata a primului metatarsian (post-operator) provoaca un dezechilibru osteo-musculo-ligamentar;
• hiper-corectia valgus-ului inter-falangian, ocazionat de o varizare excesiva a falangei proximale, deplaseaza momentul de actiune a tendoanelor FHL si EHL, provocand o forta varizanta;
• capsulorafia mediala excesiva produce dezaxarea globala a aparatului sesamoido-falangian, respectiv dezaxarea in varus a halucelui;
• pansamentul post-operator in varus fortat poate antrena o fibroza si o cicatrizare in pozitie vicioasa (de varus) a halucelui.
• "ortezele pentru hallux valgus", ce mentin halucele in varus fortat, produc cicatrizarea "tesuturilor moi" in pozitii retractate (vicioase), cu aparitia hallux varus. Nu se poate compensa un deficit de translatie a capului metatarsian prin fortarea halucelui in pozitie de varus post-operator.

• se bazeaza pe examinarea clinica directa;
• deformatia este evidenta, constand din devierea mediala a halucelui ("degetul mare");
• halucele este deformat in grifa (deget « in ciocan »), cu hiperkeratoza dorsala inter-falangiana (batatura dorsala);
• "degetul mare" nu se sprijina pe sol (defect de sprijin pulpar);
• tendonul lung extensor al halucelui (EHL) proemina sub piele;
• zgomote dureroase (cracmente) la mobilizarea activa/pasiva: semnifica distrugerea cartilajului articular (artroza, hallux rigidus) si semnalizeaza un prognostic functional rezervat al aceastei articulatii ;
• trebuie analizata reductibilitatea  si supletea deformatiei, atat la nivel metatarso-halucian, cat si la nivel inter-falangian.

• analizeaza: hiper-corectia unghiului M1-M2, raporturile de lungime dintre metatarsienele M1-M2, incongruenta articulatiei Mt-Ph 1 (metatarso-haluciene);
• obiectiveaza lipsa de sprijin osos medial (provocata de exostozectomie sau/si de translatia exagerata a primului metatarsian);
• evidentiaza lipsa sesamoidului lateral (amputatia sesamoidului);
• probeaza distrugerea cartilajului (hallux rigidus);
• pot cuantifica obiectiv miscarile articulare active si pasive.

• post-operator precoce (cateva luni dupa operatia initiala), recunoasterea hallux varus permite un taping de cateva luni, ceea ce poate permite cicatrizarea tesuturilor moi intr-o pozitie corecta (procedeu putin fiabil in cazul in exista o origina osoasa a deformatiei);   
• un hallux varus minim, mobil si reductibil, poate fi bine tolerat intr-o incaltaminte ultra-larga si comoda (amortizanta);
• cand deformatia devine importanta sau fixata, portul incaltamintei devine dureros, dificil si handicapant;
• in general, un hallux varus este mai greu de tolerat chiar in comparatie cu piciorul destructurat de monturi (hallux valgus).

• corectia deformatiei: restaurarea formei ante-piciorului;
• reducerea suferintei (durerii);
• evitarea degradarii rapide a articulatiei "degetului mare";
• imbunatatirea functiei ante-piciorului;
• re-dobandirea dreptului la o incaltaminte rezonabila.

• transferuri tendinoase dinamice, utilizand tendoanele din vecinatatea articulatiei metatarso-falangiene (a « degetului mare »): sunt tehnici exigente, dificile si cu rezultate inconstante.
• ligamentoplastii: se reconstruieste complexul ligamentar lateral, utilizandu-se fie un neo-ligament din tesuturi proprii (fascia lata etc), fie ligamente artificiale. 
• transferuri tendinoase statice, utilizand tendoanele AHB, FHB, EHB etc.
• reconstructia prin grefon osos medial permite reconstruirea versantului medial al capului metatarsian, indepartat cu ocazia interventiei initiale (dupa tehnica de amputatie Schede);
• artrodeza metatarso-falangiana : procedeu fiabil, cel mai putin susceptibil la recidiva. Se adreseaza mai ales articulatiei distruse, non-reductibile, cu cartilajul compromis si presupune desfiintarea acestei articulatii.
• osteotomii diverse ale primului metatarsian si/sau falangei proximale a halucelui, care incerca sa re-construiasca un unghi inter-metatarsian M1-M2 corect, sa restaureze congruenta articulatiei metatarso-haluciene ("a degetului mare").