Deformatiile degetelor

Deformatiile degetelor reprezinta un motiv frecvent de consultatie in chirurgia ante-piciorului:  

• pot fi congenitale (rarissim);
• cel mai adesea sunt dobandite, ca o complicatie obisnuita a monturilor (hallux valgus), a piciorului scobit (pes cavus), a piciorului reumatoid, a unor afectiuni neurologice, pot fi iatrogene (dupa interventii nereusite de corectie a monturilor), mai rar apar post-traumatic (fracturi, arsuri, plagi).

• Grifa digitala reprezinta deformarea "in gheara" a degetului, ca urmare a modificarii actiunii tendoanelor ce actioneaza asupra asupra degetului. Deformatia degetului se petrece in plan sagital (antero-posterior), adica degetul se orienteaza  plantar (catre talpa).
• Substratul grifei este un dezechilibru intre actiunea muschilor degetului (flexori/extensori, respectiv extrinseci/intrinseci).

• grifa digitala « fiziologica» reprezinta aspectul normal al degetelor in timpul pozitiei ortostatice (« stat in picioare »), tine de normalitate si nu trebuie sa ingrijoreze ;
• grifa permanenta, patologica este cunoscuta sub denumirea populara de „deget in ciocan” si se insoteste de multiple „bataturi” locale sau plantare („in talpa piciorului"). Degetul isi pierde atat functia de sprijin cat si cea propulsiva, cu consecinte nefaste asupra intregului ante-picior (luxatii metatarso-falangiene, conflicte intre degete, bataturi cauzate de acest conflict).

Exista tipuri diferite de grife: grifa proximala, cea distala, cea totala si cea totala inversata, fiecare putand fi reductibila, semi-rigida, fixata si/sau asociata cu luxatia metatarso-falangiana.

• complicatie evolutiva din cadrul tulburarilor statice ale ante-piciorului (hallux valgus in stadiu de picior destructurat);
• piciorul scobit (pes cavus)  se complica cu grife digitale, datorita dezechilibrelor musculare specifice;
• congenital: clinodactilie, camptodactilie, sindactilie, polidactilie, macrodactilie etc;
• dizarmonii de lungime a piciorului, deformatii izolate a halucelui ("degetului mare");
• traumatisme, arsuri;
• boli neurologice centrale sau periferice, care determina spasticitate musculara;
• boli inflamatorii (poliartrita reumatoida), care provoaca distrugerea articulatiilor metatarso-falangiene;
• infiltratii cortizonice la nivel metatarso-falangian, ce distrug ligamentele si determina aparitia grifei digitale;
• tratamente chirurgicale esuate (grife iatrogenice).

• cel mai adesea sunt dobandite;
• cea mai frecventa cauza: piciorul scobit (pes cavus), printr-un dezechilibru muscular intre flexori si extensori, intre extrinseci si intrinseci;
• spasticitatea secundara accidentelor vasculare cerebrale produce deformarea progresiva a degetelor;
• sunt deosebit de greu de tratat, deoarece presupun tratarea cauzei de origine neurologica.

Polidactilia: degete supra-numerare, unite sau nu intre ele

Bi-falangismul: similar polidactiliei, consta in existenta a doua falange pe acelasi deget

Sindactilia: unirea a doua sau mai multe degete

Macrodactilia: deget disproportionat de mare comparativ cu celelalte

Clinodactilia congenitala: deformarea degetului in plan orizontal

Camptodactilia congenitala: grifa izolata, de obicei afecteaza cel de-al doilea deget

Brachymetatarsia

Nu este o deformatie a degetelor, ci a metatarsienelor respective (oasele din spatele degetelor), care sunt mai scurte decat ar fi normal.

Fracturi ale degetelor, consolidate vicios

Lungimea exagerata a degetelor laterale

• este cazul piciorului de tip « grec », in care degetul al doilea este, constitutional, mai lung decat halucele;
• disproportia se datoreaza fie lungimii neobisnuite a halucelui, fie anomaliilor de lungime a primului metatarsian;
• practic, este vorba despre concepte estetice regionale profund diferite: piciorul « egiptean » este considerat « standard de frumusete », dar piciorul de tip « grec » este mai facil de incaltat;
• formele diferite ale piciorului pot genera insatisfactii subiective majore de tip estetic, in functie de standardul cultural al fiecarei comunitati;
• este preferabila evitarea interventiilor chirurgicale de modificare a lungimii degetelor in scop exclusiv estetic (fara o motivare de tip functional);
• modificarea pur estetica a lungimii degetelor genereaza dezechilibre majore in functionarea musculaturii intrinseci si extrinseci a piciorului, cu aparitia unor complicatii redutabile.
• disproportiile de lungime pot fi urmarea interventiilor chirurgicale inadecvate (de exemplu, amputatia capului metatarsian pentru hallux valgus, interventia de tip Mayo).

• interventiile chirurgicale practicate in piciorul reumatoid (rezectia capetelor metatarsiene si blocarea articulatiei degetului mare) produc diformitati greu de tolerat de catre paciente.

• initial, grifele sunt reductibile (degetele pot fi « indreptate » prin actiune externa, manuala) ;
• cu timpul, tesuturile (tegumente, ligamente, capsula articulara) se retracta, iar grifa devine ireductibila (« rigida ») ;
• degetele devin proeminente si intra in conflict cu incaltamintea, iar la nivelul zonelor de conflict pielea se ingroasa (ca o reactie de aparare), formand treptat o batatura de protectie;
• batatura se poate supra-infecta (osteo-artrita), ca urmare a conflictului prelungit cu incaltamintea sau ca urmare a manevrelor necorespunzatoare de indepartare a bataturii;
• batatura degetului reprezinta primul motiv de consultatie in chirurgia ante-piciorului;
• pacienta reclama doar batatura de la nivelul grifei digitale,  chiar daca grifa este doar o complicatie a deformatiei cauzatoare, hallux valgus (monturi).

• deformarea dureroasa a degetelor;
• bataturi la nivelul proeminentelor, cauzate de conflictul piciorului cu incaltamintea;
• patologia asociata la nivelul antepiciorului (hallux valgus, metatarsalgii etc);
• rarissim grifa poate apare izolat, beneficiind de un tratament localizat si tintit;
• incaltamintea devine tot mai greu de suportat, bataturile se generalizeaza, mersul devine tot mai dificil, penibil.

• incaltaminte larga si comoda, care sa evite conflictul mecanic direct cu degetele deformate;
• dispozitive ortetice tubulare  (separatoare digitale siliconice/textile): au o eficacitate strict limitata, deci un caracter paleativ;
• unguente locale pentru protectia pielii;
• kineto-terapia degetelor poate ameliora situatia, mai ales in faza incipienta, insa nu poate stopa evolutia grifelor catre agravare;
• tratamentul conservator poate fi aplicat timp de zeci de ani, cu conditia intelegerii si a acceptarii rolului nefast al incaltamintei stramte in agravarea suferintei de la nivelul degetelor deformate.

• solicitarea majora este, evident, inlaturarea durerii;
• durerea este datorata, cel mai adesea, conflictului dintre deget si incaltaminte, ce duce la aparitia bataturii de la nivelul proeminentei degetului;
• pacientii solicita solutii medicale rapide, fiabile, definitive, ieftine (fara tratarea cauzei);
• pacientii solicita indepartarea bataturii, fiind convinsi ca batatura reprezinta originea suferintei;
• indepartarea bataturii este nu numai lipsita de logica, ci si mutilanta, putand genera complicatii grave;
• pacientii solicita, dupa o suferinta indelungata, chiar amputarea degetului deformat;
• amputarea unui deget conduce la distrugerea definitiva a piciorului, cu consecinte funtionale invalidante.

• nu solicitati indepartarea chirurgicala a bataturii ! Este o grava greseala.

• chirurgia degetelor nu este o chirurgie estetica, ci una de tip functional.
• exista motivatii de ordin estetic, asociate unor deficite functionale (disproportiile de lungime dintre degete, piciorul scobit idiopatic sau neurologic etc).
• tratamentul este adaptat cauzelor reale;
• grifele secundare piciorului scobit (pes cavus) impun un consult neurologic atent si competent.
• exista multiple procedee chirurgicale, cu scopul de a reduce lungimea globala a degetului, a decomprima articulatiile si a alungi tendoanele, pentru a nu omite corectia globala a piciorului scobit (pes cavus).
• scopul final este redarea functionalitatii si formei degetului, respectiv sprijinul digital activ in faza propulsiva a pasului.

• trebuie evitate interventiile mutilante: amputatia degetului in intregime, amputatia bazei falangei proximale, amputatia articulatiei inter-falangiene sau artrodeza (blocarea) acesteia.
• trebuie evitate inciziile lungi si interventiile extensive, ce pot provoca cicatrici retractile si recidiva grifei. Chirurgia moderna a grifelor este una mini-invaziva (incizii minime, de circa 1-2 mm).

• chirurgia degetelor trebuie praticata doar rarissim, respectiv in deformatiile de origine congenitala (camptodactilie, clinodactilie);
• se impune tratarea cauzei deformarii degetelor, care se situeaza la alt nivel anatomic (degetele sunt perfect normale in aceste cazuri);
• corectia izolata a degetului, neglijand factorul cauzator (monturile, metatarsalgia sau piciorul scobit) conduce la esec 100% garantat;
• trebuie modificata substantial forma ante-piciorului, corectand parametrii metatarsienelor (lungime, inclinatie, orientare);
• se aplica principiile  chirurgiei „globale” a ante-piciorului, ce trateaza asociat monturile, metatarsalgiile, grifele digitale, luxatiile degetelor sau piciorul scobit (pes cavus).

• poate fi loco-regionala sau locala (rarissim), in functie de amploarea procedeului operator.
• anestezia generala sau cea spinala (rahi-anestezia) sunt posibile, in cazul unor interventii lipsite de dureri post-operatorii.

Este variabila, mergand de la cateva ore pana la 2 zile si depinzand de tipul interventiei chirurgicale, respectiv de gestiunea durerii.

Este imediat, posibil si dezirabil , impreuna cu auto-reeducarea articulatiilor.

• nu este necesara in nici unul dintre tipurile de interventii chirurgicale, fiind chiar proscrisa.
• vechiul procedeu de introducere a unor brose metalice prin degete, in scopul imobilizarii lor temporare, trebuie complet abandonat (determina infectii, ankiloza prin distrugerea articulatiilor etc).

• odata aparuta, grifa digitala nu dispare spontan, ci are tendinta spre agravare.
• se va stabili necesitatea/posibilitatea unui tratament chirurgical ce va evita agravarea (transformarea intr-o grifa "fixata"), ce conduce la un picior greu de incaltat.
• nu exista masuri profilactice, in afara tratarii chirurgicale a cauzei grifei (de ex, tratarea hallux valgus-ului care a provocat grifa).

• recuperarea este rapida cand operatia se adreseaza doar grifei digitale (rarissim, in cazuri bine selectate), impunand doar masuri chirurgicale (pansamente) si portul unei incaltaminte comode.
• in cazul tratarii cauzale (hallux-valgus) atitudinea post-operatorie este cea descrisa la capitolul "monturi".