Hallux rigidus (artroza)

Distrugerea articulatiei "degetului mare" este severa, dureroasa si definitiv invalidanta:

• hallux rigidus reprezinta distrugerea cartilajului articulatiei "degetului mare" (artroza metatarso-sesamoido-haluciana);
• articulatia "degetului mare" devine dureroasa si rigida, justificand denumirea de hallux rigidus;
• distrugerea articulatiei este grava, progresiva si ireversibila (definitiva);
• hallux rigidus este confundat cu hallux valgus (monturi), deformatie mai putin severa prin implicatiile de ordin functional si prognostic.

• in hallux rigidus proeminenta este dorsala si reprezinta un osteofit (un tesut osteo-cartilaginos de neo-formatie);
• in hallux valgus proeminenta este mediala si reprezinta un os normal,  primul metatarsian, care se deplaseaza progresiv catre medial;

• in hallux rigidus primul metatarsian nu este deplasat;
• in hallux valgus primul metatarsian este deplasat, iar extremitatea lui distala constituie substratul proeminentei;

• in hallux rigidus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este sever limitata, ca urmare a distrugerii cartilajului articular;
• in hallux valgus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este aproape normala (articulatia nu este distrusa);

• durerea articulara este constanta in hallux rigidus, fiind datorata distrugerii articulatiei;
• durerea articulara este adesea absenta in hallux-valgus (monturi), articulatia fiind indemna, ne-afectata (cartilajul articular nu este distrus).

• hallux rigidus este raspandit similar la femei si la barbati;
• hallux valgus  afecteaza  predominant femeile (90%).

• in hallux rigidus rezultatele tratamentului sunt "corecte", departe de a fi spectaculoase.
• in hallux valgus tratamentul chirurgical are rezultate bune, putem spune chiar spectaculoase, atat estetic cat si functional.

Este o entitate ce insumeaza caracteristicile celor doua deformatii: hallux valgus (monturi) si hallux rigidus (artroza).

De fapt,  este un hallux valgus in care se distruge articulatia degetului mare (artroza):

• primul metatarsian este deplasat catre medial, ca in orice hallux valgus (monturi);
• cartilajul articular este distrus, caracteristic in hallux rigidus (distrugerea articulatiei "degetului mare");
• proeminenta este atat mediala (capul primului metatarsian deplasat, hallux valgus), dar si dorsala (osteofit dorsal, hallux rigidus), chiar circumferentiala (de jur-imprejurul articulatiei);
• articulatia este rigida, datorita distrugerii cartilajului articular;
• durerea este una mixta: de tip articular (tipica in hallux rigidus), dar apare si la conflictul proeminentei cu incaltamintea (tipica in hallux valgus).

Tratamentul chirurgical este similar monturilor (hallux valgus), insa rezultatul final este tipic pentru hallux rigidus (rezultat corect estetic, dar nu spectaculos functional).

Distrugerea articulatiei are la origine factori mecanici sau inflamatorii:

1. cel mai adesea este vorba despre factori de tip mecanic (uzura):

• greutatea excesiva: accelereaza uzura articulatiei;
• eforturi fizice exagerate (profesionale, domestice, sau sportive);
• micro-traumatismele repetitive de tip  sportiv produc distrugerea cartilajului, cel mai adesea incepand din adolescenta;
• sporturile intrinsec "agresive" distrug articulatiile membrului inferior: jogging, foot-ball, hand-ball, rugby, tenis, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv, aerobic etc;
• interventiile chirurgicale inadecvate modifica biomecanica (functionarea) articulatiei, prin cresterea presiunii articulare;
• interventii chirurgicale care, incercand sa corecteze monturile (hallux valgus), produc alungirea relativa a primului metatarsian (procedeul McBride, osteotomiile bazi-metatarsiene sau osteotomiile primului cuneiform, artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus), produc uzura rapida a articulatiei;
• chirurgia ce promite corectia hallux valgus fara sectionarea oaselor produce, de fapt, cresterea presiunii articulare. S-au "inventat" kit-uri ce ancoreaza fortat metatarsianul 1 de metatarsienele laterale. Aceste procedee, fortand redresarea primului metatarsian, cresc presiunea articulara si provoaca distrugerea rapida a cartilajului.
• "orteza pentru hallux valgus" incearca sa se opuna deplasarii degetului mare; determina distrugerea rapida a cartilajului articular, prin cresterea artificiala si spectaculoasa a presiunii articulare.
• dispozitivele de tip "orteza pentru hallux valgus" sunt lipsite de logica,  deoarece deformatia este fixata si definitiva, fiind imposibil de corectat prin mijloace ne-chirurgicale.

2. Distrugerea cartilajului poate fi consecinta unor maladii: inflamatorii, metabolice, infectioase, degenerative, toxice etc.

3. Uneori nu poate fi decelata o cauza a distrugerii articulatiei (hallux rigidus idiopatic).

• sporturile intrinsec "agresive" distrug articulatiile membrului inferior: jogging, foot-ball, hand-ball, rugby, tenis, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv, aerobic etc;
• uzura accelerata (distrugerea) cartilajului incepe chiar in adolesecnta, insa se manifesta clinic (dureri) abia spre 40-50 de ani;
• nu conteaza suprafata pe care se practica jogging-ul ("moale", "tare", "absorbanta" sau nu);
• nu conteaza incaltamintea utilizata pentru jogging;
• doar o minoritate dintre practicantii sporturilor agresive nu se confrunta cu hallux rigidus: se pare ca este vorba despre indivizi cu un tip particular de colagen (substanta ce alcatuieste cartilajul articular).

• factori constitutionali: ansamblul haluce-primul metatarsian disproportionat de lung (metatarso-megalie, halomegalie);
• tendinta la artroza generalizata, mai ales in cazul articulatiilor membrului inferior (care sunt solicitate gravitational).
• incaltaminte inadecvata (prea stramta, prea scurta), purtata o perioada lunga de timp.

1. Durere la nivelul ante-piciorului

• durerea este predominant articulara (de tip artrozic);
• durerea poate avea si un caracter estetic (cauzata de conflictul osteofit-incaltaminte inadecvata);
• durerea articulara apare initial doar la mers, insa cu timpul devine permanenta si chiar nocturna, semn al severitatii distrugerii cartilajului articular;
• durerea articulara se agraveaza progresiv,  inevitabil si direct proportional cu agravarea distrugerii articulatiei « degetului mare »;
• durerea de la nivelul « degetului mare » determina modificarea mersului (« eschiva pasului »): se evita sprijinul pe degetul mare (haluce), se supra-solicita regiunea laterala a piciorului, cu dureri (metatarsalgii)  si "bataturi" (hiperkeratoze) specifice la acest nivel.
• evitarea sprijinului pe "degetul mare" (haluce) poate determina dureri articulare cu localizare multipla: retro-picior, glezna, genunchi, sold si coloana vertebrala. Aceste dureri sunt datorate distrugerii progresive a acestor articulatii, prin supra-solicitare mecanica.
• poate aparea o durere particulara de tip neuropatic, datorata iritatiei ramurii nervoase dorsale ce trece deasupra osteofitului dorsal (impingementul nervului colateral dorsal).

2. Scaderea mobilitatii articulatiei "degetului mare"

• scaderea progresiva a mobilitatii se datoreaza distrugerii cartilajului articular (artroza);
• reducerea mobilitatii articulare este concordanta cu durerea articulara de tip mecanic, cu cracmente ("pocnituri") la mobilizare;
• scaderea mobilitatii este ignorata (neglijata) mult timp, adesea pana la distrugerea completa a articulatiei, deoarece durerea apare mai tarziu in decursul evolutiei.

3. Deformarea ante-piciorului: osteofit dorsal

• articulatia creste rapid in volum, apare osteofitul dorsal (uneori circumferential);
• deformarea piciorului precede adesea durerea articulara;
• deformarea este profund diferita fata de hallux valgus (monturi): proeminenta (osteofitul) este dorsala/circumferentiala si nu mediala.

4. Probleme cu incaltamintea

• osteofitul dorsal determina dificultati de incaltare (este proeminent);
• incaltamintea trebuie schimbata cu una tot mai larga: se deformeaza ca urmare a maririi articulatiei « degetului mare »;
• portul pantofilor cu toc devine imposibil, datorita scaderii mobilitatii « degetului mare ».

5. Tegument inflamat

• pielea este rosie si inflamata din dreptul osteofitului, ca urmare a conflictului mecanic dintre piciorul deformat si incaltaminte;
• conflictul picior-incaltaminte poate genera bursite (colectii lichidiene), uneori chiar plagi severe si secretii purulente.

• picior deformat specific: articulatia « degetului mare » este mult marita de volum, cu osteofite de tip circumferential, uneori proeminand sub piele si provocand iritarea acesteia;
• lipseste deviatia mediala a metatarsianului, tipica in hallux valgus („monturi”); deviatia mediala poate fi prezenta in hallux valgus-rigidus.
• reducerea severa a mobilitatii « degetului mare », cu hiper-mobilitatea compensatorie a articulatiei inter-falangiene;
• mobilizarea « degetului mare » este dureroasa,  atat cea activa, cat si cea pasiva;
• « eschiva pasului »: sprijinul podal se deplaseaza pe marginea externa a piciorului, cu formarea de „bataturi” la acest nivel, entorse ale gleznei si chiar la fracturi „de stress” ale metatarsianului 5.

• distrugerea articulatiei (artroza) este progresiva, lenta dar inevitabila;
• durerile devin tot mai severe: nocturne, in repaus si chiar permanente;
• mersul devine tot mai dificil, atat datorita durerilor, dar si datorita limitarii progresive a mobilitatii articulare (mersul normal determina solicitarea articulatiei metatarso-haluciene);
• portul pantofilor se ingreuneaza: se limiteaza inaltimea tocului, iar osteofitul dorsal impune marirea dimensiunilor (largimii).
• se distrug prin supra-solicitare compensatorie articulatiile invecinate sau aflate « in amonte »: inter-falangiana, cuneo-metatarsiana, naviculo-cuneeana, talo-naviculara, tibio-taliana, genunchi si sold;
• afectarea articulatiilor gleznei, genunchiului, soldului sau coloanei vertebrale este mult mai importanta in cazul hallux rigidus decat in cazul monturilor (hallux valgus), unde poate lipsi adesea.

• distrugerea cartilajului nu poate fi stopata/prevenita, ci numai incetinita, printr-un tratament chirurgical corect (de tip decompresie articulara);
• limitarea activitatii fizice si a mersului este imperativa, fiind determinata si de intensitatea durerii articulare;
• artroza impune abandonarea activitatilor sportive ce solicita aceasta articulatie, mai ales jogging-ul, tenis-ul si foot-ball-ul;
• profilaxia artrozei consta, de fapt,  in evitarea activitatilor sportive suprasolicitante pentru articulatia metatarso-haluciana: foot-ball, jogging, atletism, alpinism, dans sportiv, gimnastica, tenis etc.

1. reducerea durerii: principalul obiectiv al tratamentului, durerea fiind principalul simptom in hallux rigidus;
2. cresterea mobilitatii articulare: poate reduce dificultatile de mers si scade impactul asupra articulatiilor vecine;
3. ameliorarea calitatii vietii, scopul final al oricărui tratament

• articulatia "degetului mare" este definitiv si iremediabil distrusa in hallux rigidus;
• nu exista o metoda de "vindecare" a cartilajului articular distrus;
• pacientul trebuie sa aiba asteptari realiste: nu se pune problema "vindecarii" piciorului distrus;
• o articulatie distrusa ramane distrusa iremediabil: nu s-au inventat inca metode de "vindecare" a articulatiilor;
• reducerea presiunii articulare permite reducerea semnificativa a durerii;
• obtinerea unei bune mobilitati articulare va permite portul pantofilor eleganti.

• schimbarea incaltamintei cu una larga si comoda, pentru evitarea contactului cu proeminenta (osteofit);
• limitarea drastica a efortului fizic (stat in picioare, mers, activitati profesionale si sportive) este impusa de durerea articulara si este direct proportionala cu aceasta;
• limitarea efortului este singura modalitate de diminuare a suferintei;
• scaderea greutatii corporale permite reducerea solicitarii mecanice a articulatiei, respectiv reducerea ritmului de degradare a acesteia;
• adaptarea incaltamintei (talpa convexa si rigida), prin care se reduce solicitarea articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciene);
• tratament simptomatic: medicamentele antialgice, antiinflamatoare, ca in orice boala de tip artrozic, au un efect absolut paleativ si finalmente daunator (amana veritabilul tratament);
• antiinflamatoarele trebuie limitate la 7-14 zile, fiind bine-cunoscute efectele lor secundare;
• produsele chimice nu au efect asupra unui cartilaj deja distrus (suplimente alimentare bazate pe glucozamina, condroitina, "extracte de cartilaj" sau similare);
• infiltratiile articulare la nivel metatarso-halucian sunt contraindicate, deoarece accelereaza distrugerea cartilajului (cortizonice sau orice alte substante);
• procedurile de tip PRP sau "celule-stem" nu au efect asupra articulatiilor distruse (artrozice);
• procedurile de balneo-fizio-terapie au eficacitate redusa, dar nu sunt contra-indicate (nu sunt daunatoare);
• talonetele plantare au o eficacitate limitata: sunt utile doar cele confectionate strict manual de catre un podolog (in nici un caz pe baza "amprentei computerizate").

Nu exista vreo posibilitate de "vindecare" a unei articulatii distruse (artrozice).

Evolutia naturala a unei articulatii distruse este precisa: degradare progresiva si ineluctabila.

Tratamentul hallux-rigidus se bazeaza pe doua concepte total opuse:

1. Pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

• emondaj articular = indepartarea osteofitelor („ciocurilor”) si „curatarea” articulatiei; este o interventie pur "cosmetica", aplicabila in cazuri punctuale, la varste inaintate (80-85 ani).  Este o interventie lipsita de logica, cu rezultate mediocre pe termen mediu: agraveaza ritmul de distrugere a articulatiei (articulatia este privata de o modalitate de auto-protectie).
• cheilectomia = indepartarea osteofitelor, impreuna cu 1/3 dorsala a capului metatarsian si a bazei falangei proximale a halucelui. Are scopul de a creste mobilitatea articulara, cu riscul instabilitatii articulare secundare.
• decompresia articulara: diverse tipuri de osteotomii, similare interventiilor de corectie a monturilor (hallux valgus).

• artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza metalica interna), totala sau partiala, "la moda" in anii '90, practic nu mai este utilizata. Complexitatea articulatiei, dar mai ales solicitarile mecanice enorme, fac aceasta proteza putin fiabila in timp. Totodata, uzura rapida a protezei determina distructii osoase masive, extrem de dificil de corectat secundar (necesita grefe osoase masive). Exista cercetari actuale, ce incearca utilizarea unor materiale protetice inerte (de tip pirocarbon).
• amputatia unor segmente articulare (de tip Keller sau Mayo), prin care se inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii. Fiind interventii mutilante articular, trebuie aplicate rarissim, doar cand se urmareste un beneficiu pe termen scurt (strict in stadii avansate, la varste inaintate de 85-90 ani).

2. Sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva (artrodeza):

• artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie rezonabila si utila in stadii artrozice severe, la varste avansate. Ea sacrifica mobilitatea articulara in scopul suprimarii durerilor si permite un mers acceptabil.
• artrodeza poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturilor (hallux valgus).
• artrodeza trebuie evitata (sau amanata, pe cat posibil) in cazul distrugerii articulare bilaterale, deoarece se produc distrugeri ale articulatiilor vecine, tulburari severe ale mersului si limitari importante in utilizarea incaltamintei dorite.

• interventia de tip cosmetic (emondaj, indepartarea osteofitului dorsal) nu limiteaza distrugerea articulatiei « degetului mare », ci agraveaza distrugerea acesteia, fapt cat se poate de logic (priveaza articulatia de un mecanism de auto-protectie);
• interventiile de tip mutilant  (Keller, Mayo) nu mai pot fi luate in considerare in secolul XXI, datorita complicatiilor grave si inadmisibile (cook-up deformity);
• artrodeza (desfiintarea si blocarea) articulatiei perturba activitatile cotidiene si limiteaza drastic optiunile de incaltare a piciorului;
• o solutie eleganta si fiabila este decompresia articulara: amelioreaza starea articulatiei, reduce semnificativ suferinta articulara, permite cresterea/mentinerea mobilitatii articulare si incetineste ritmul de distrugere a articulatiei. 

• preferinta personala este decompresia articulara, varianta chirurgicala care amelioreaza starea articulatiei, reduce semnificativ suferinta articulara, permite cresterea/mentinerea mobilitatii articulare si incetineste ritmul de distrugere a articulatiei. 
• decompresia articulara nu "vindeca" articulatia, ci ofera pacientei un interval rezonabil (5-10-15 ani) pana la interventia finala, cea de desfiintare a articulatiei (artrodeza);
• decompresia articulara poate fi considerata singurul gest chirurgical "acceptabil", ce evita interventiile mutilante (artrodeza, artroplastia, amputatia bazei falangei proximale si amputatia capului metatarsianului 1);
• corectia monturilor (hallux valgus) ofera rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional. Prin comparatie, decompresia articulara din hallux rigidus ofera doar rezultate "corecte":  ameliorarea substantiala, uneori chiar disparitia durerilor.
• asteptarile pacientei trebuie sa fie rezonabile dupa practicarea osteotomiei de decompresie. Este, totusi, o interventie cu efecte limitate: nu poate vindeca o articulatie iremediabil distrusa.
• decompresia articulara si cresterea mobilitatii "degetului mare" amelioreaza functionarea articulatiilor vecine (medio-picior, retro-picior, glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala);
• totusi, interventia asupra articulatiei "degetului mare" nu rezolva radical problema articulatiilor supraiacente (glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala), afectate progresiv de distrugerea acestei articulatii..

• mersul cu sprijin pe piciorul operat va fi reluat imediat, ca si in cazul monturilor (hallux valgus).
• recomandarile, contraindicatiile si restrictiile sunt aceleasi ca in cazul corectiei monturilor (hallux valgus).
• auto-kineto-terapia este indispensabila si obligatorie: mobilizarea activa si pasiva a articulatiei "degetului mare" permite cresterea mobilitatii articulare, respectiv maximizarea rezultatului post-operator.

• rezultatele sunt favorabile, dar nu spectaculoase, ca in cazul corectiei monturilor (hallux valgus);
• durerea este net ameliorata, mersul devine mai facil si creste indicele de calitate a vietii (QoL);
• decompresia articulara reduce considerabil durerea, indeparteaza deformatia si atenueaza rata evolutiei catre distrugere articulara totala; durerea articulara nu dispare in toate cazurile.
• articulatia artrozica  a "degetului mare" este definitiv distrusa  si nu poate fi readusa in starea initiala;
• asteptarile pacientilor trebuie sa fie rezonabile, tinand cont de distrugerea ireversibila a articulatiei, pre-existenta interventiei;
• interventia asupra articulatiei "degetului mare" nu poate vindeca articulatiile vecine distruse (artrozice): glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala;
• pot exista probleme post-operatorii: durere articulara, metatarsalgii sau grife digitale, dificultati de mers, persistenta edemului ante-piciorului, parestezii etc;
• evolutia post-operatorie este mai lenta decat in cazul corectiei monturilor (hallux valgus), datorita modificarilor articulare cartilaginoase, osoase, capsulare sau sinoviale;
• inflamatia ante-piciorului poate persista chiar 3-6 luni post-operator; persistenta inflamatiei poate fi explicata prin gradul de distrugere articulara pre-existent interventiei chirurgicale;
• pot fi necesare interventii ulterioare de corectie (minimale, de "retus"), in vederea cresterii mobilitatii articulare (artroliza) sau pentru corectia metatarsalgiilor (osteotomii metatarsiene laterale);
• interventiile trebuie uneori seriate, ca parte a unei strategii terapeutice complexe de gestionare a piciorului destructurat.
• blocarea (artrodeza) articulatiei constituie o solutie definitiva, dar trebuie amanata cat mai mult, pana la momentul oportun (este o solutie mutilanta articular).