Esecuri si recidive

Reprezinta re-aparitia deformatiei (monturi) dupa corectia chirurgicala initiala, avand diferite cauze:

• procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta primului metatarsian) si nu cauza reala (deplasarea osului metatarsian);

• tehnica de amputatie tip Schede inlatura o portiune de os sanatos (asa-zisa "exostoza"), mutiland inutil capul metatarsianului;

• tehnica Keller amputeaza baza falangei proximale a halucelui, impreuna cu insertiile musculare de la acest nivel ;
• metatarsianul 1 ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sesamoide, respectiv de sistemul muscular flexor scurt;
• operatia Keller provoaca o sesamoidectomie functionala, destabilizand grav articulatia degetului mare;

• operatia McBride porneste de la premisa (falsa) ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea osului la locul sau initial;
• se asociaza amputatia partiala a capului primului metatarsian (Schede), uneori si amputatia sesamoidului lateral;
• tendonul conjunct al muschilor adductori transvers si oblic se transfera pe primul metatarsian printr-un tunel trans-osos;
• esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
• unii fabricanti de materiale ortopedice au conceput chiar dispozitive in acest scop, prin care ancoreaza fortat primul metatarsian de metatarsienele 2-3, pretinzand ca monturile (hallux valgus) se pot corecta fara sectionarea completa a primului metatarsian;
• rezultatele sunt logice: fractura metatarsienelor 2-3 si recidiva precoce.

• amputatia sesamoidelor (sesamoidectomia) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
• tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei;

• osteotomia metatarsianului 1 (scarf, chevron etc) produce hipo-corectie in cazul translatiei insuficiente a fragmentelor;

• osteotomiile  bazi-metatarsiene, in afara instabilitatii lor intrinseci (cauza de esec prin deplasarea secundara a fragmentelor osoase), modifica anatomia articulatiei degetului mare si predispun la aparitia recidivei;

• utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
• tehnici de osteosinteza inadecvate: nu pot fi utilizate mijloace «  improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.

• mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;

• relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
• ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor;

• factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala  (unele maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
• nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice post-operatorii, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
• recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.

• reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
• halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
• este o situatie foarte grava, infinit mai severa decat deformatia initiala (hallux valgus);
• articulatia "degetului mare" functioneaza total inadecvat si se distruge rapid.

• la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
• simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip "Schede");
• in absenta re-axarii stabile a primului metatarsian, halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului si isi pierde baza articulara de sprijin;
• operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand redresarea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul unui muschi;
• forta acestui muschi determina o corectie aleatorie, tractiunea excesiva a primului metatarsian si hiper-corectia deformatiei (hallux varus).
• operatia McBride este evitata in Occident de peste 25 de ani, tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.

• chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus;
• hiper-corectia se datoreaza translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar (eliberare laterala excesiva).

• corectia hallux varus-ului iatrogen este extrem de dificila ;
• corectia hallux varus-ului iatrogen este totusi posibila, fiind o adevarata provocare pentru orice expert al ante-piciorului.

• este consecinta unor interventii inadecvate, delabrante, ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
• privat de aportul de sange, capul metatarsianului 1 se necrozeaza si intra in colaps;
• rezulta scurtarea masiva metatarsianului si aparitia artrozei metatarso-haluciene (hallux rigidus iatrogen), eventual chiar a hallux varus-ului iatrogen.

• gestionarea necrozei este dificila, uneori imposibila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (distrus), iar metatarsianul mult scurtat;
• se utilizeaza allogrefe, diverse ostotomii, uneori proteze articulare;
• cel mai adesea se impune desfiintarea, prin blocare, a articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana), interventie denumita si artrodeza.

• poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);

• cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii metatarsianului 1 la noile necesitati biomecanice, in cazul corectiei monturilor (hallux valgus);

• exagerarea unghiului articular distal (DMAA), caracteristica osteotomiilor bazale si interventiei Lapidus (artrodeza cuneo-metatarsiana 1) produce artroza secundara, prin functionarea inadecvata a articulatiei metatarso-falangiene 1;

• re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
• interventiile ce alungesc functional primul metatarsian (operatia McBride, osteotomiile metatarsiene bazale, artrodeza tip Lapidus) determina cresterea presiunii in articulatia "degetului mare", provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza, hallux rigidus) ;
• acelasi efect il are si utilizarea dispozitivului numit "orteza pentru hallux valgus".

• corectia rigiditatii articulare (hallux rigidus) este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic);
• corectia rigiditatii (hallux rigidus) impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.

Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata mai multor factori:

• aborduri articulare delabrante, ce afecteaza vascularizatia, aparatul ligamentar, muschii intrinseci;
• osteotomii metatarsiene efectuate inadecvat, cu instrumente necorespunzatoare ce pot provoca necroza osoasa;
• fixarea (osteosinteza) inadecvata sau absenta fixarii (osteosintezei) fragmenelor osoase rezultate in urma osteotomiei;
• ne-respectarea criteriilor anatomice si biomecanice ale chirurgiei globale a ante-piciorului.

Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:

• exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor;
• aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus);
• metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora ;
• corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale;
• metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului;
• erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
• neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel ;
• recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):

• capul metatarsianului 1 are o pozitie mai ridicata, post-operator,  decat este cazul pentru o functionare corecta a articulatiei;
• pozitia anormal de ridicata a capului primului metatarsian post-operator determina o insuficienta de sprijin si propulsie pe haluce « degetul mare », cu aparitia metatarsalgiilor de transfer;
• este consecinta unei tehnici chirurgicale inadecvate sau a sprijinului post-operator precoce, fara protectia pantofului terapeutic special;
• poate sa apara dupa proceduri mutilante articular (artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);

• poate sa apara dupa anumite proceduri (osteotomii) fundamental instabile (practicate la baza primului metatarsian);

• poate aparea dupa osteotomii potential stabile (diafizare), ca urmare a unui efect de tip « tigla de acoperis »;
• poate aparea dupa osteotomii stabile (distale), printr-un efect de tip « debricolaj »;
• modificarea centrului de rotatie al articulatiei degetului mare determina insuficienta de propulsie a degetului;
• greutatea corpului se translateaza pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
• apare un dezechilibru muscular flexor-extensor al halucelui, iar halucele (degetul mare) adopta o pozitie spastica in flexie plantara, care agraveaza metatarsalgia de transfer;
• modificarea centrului articular de rotatie determina distrugerea cartilajului articular (hallur rigidus iatrogen);
• solutia consta in re-pozitionarea capului primului metatarsian printr-o noua osteotomie, corectie in plan tri-dimensional, complexa si dificila.

• urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
• amputatia unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice;
• amputatia bazei falangei proximale (procedeu Keller) determina retractia sesamoidelor si metatarsalgie M1, precum si scurtarea halucelui, care devine balant (lipsit de control si de stabilitate);

• amputatia bazei falangei proximale a halucelui (procedeu Keller), prin suprimarea actiunii muschiului scurt flexor al halucelui, provoaca hiper-extensia compensatorie a falangei distale ("cook-up deformity");
• acelasi efect il are si amputatia ambelor sesamoide;

• corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.

• nu exista vreun tratat sau vreo lucrare stiintifica care sa descrie o astfel de procedura chirurgicala;
• este permisa doar blocarea articulatiei degetului mare,  putand fi discutata in cazul distrugerii acestei articulatii (hallux rigidus, necroza capului metatarsian, infectii, esecuri grave ale chirurgiei anterioare);
• piciorul pur si simplu nu poate functiona cu degetele 2-3-4-5 blocate;
• se recurge la acest gest in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), dar si in cazul metatarsalgiei de tip mecanic, in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
• acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
• se agraveaza metatarsalgiile;
• mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
• apar fracturi "de stress" la nivelul metatarsienelor (blocarea degetelor determina cresterii solicitarii mecanice la nivelul metatarsienelor laterale);
• corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului. Adesea se recurge la proteze articulare de tip siliconic, in vederea restituirii mobilitatii articulare, necesare mersului.

• unii chirurgi desfiinteaza articulatia metatarso-haluciana ("a degetului mare") pentru corectia monturilor (hallux valgus);
• prin blocarea acestei articulatii se urmareste re-pozitionarea primului metatarsian, corectand montul (hallux valgus);
• desi este considerata o interventie simpla si standardizata, in practica exista nenumarate dificultati si probleme;
• bratul lung de parghie al metatarsianului 1 produce o enorma forta de incovoiere/forfecare la nivelul montajului de artrodeza;
• complicatia frecventa este pseudartrodeza (esecul fuziunii celor doua oase);
• artrodeza Mt-Ph1 ar trebui limitata la distrugerile articulare masive (hallux rigidus), la necroza capului metatarsian, la pierderile masive de substanta osoasa dupa osteotomii, la infectii si alte situatii similare.

• se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
• piciorul nu poate functiona corect fara degetul 2;
• acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
• se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile;
• mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
  corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului.

• amputatia capului primului metatarsian (procedeu Mayo) destabilizeaza intregul ante-picior, atat estetic dar mai ales functional ;
• se produce retractia degetului mare (haluce), prin scurtarea masiva  a "primei raze";
• halucele ramane balant si apare deformatia « cook-up »;
• faza finala de propulsie a corpului (ultima faza a pasului) este anulata, mersul devenind  unul schiopatat;
• sprijinul pe primul metatarsian se anuleaza, transferandu-se pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
• finalmente apare tabloul de picior destructurat.

• cu cateva exceptii precise (tumori, noduli aponevrotici), chirurgia piciorului nu se realizeaza prin incizii plantare;
• inciziile plantare trebuie evitate, deoarece  produc complicatii redutabile;
• se intrerupe stratul adipos amortizant de la nivelul ante-piciorului, se distruge « placa plantara », sunt afectate culisele tendoanelor flexoare;
• la nivel plantar exista nenumarate filete nervoase : sectionarea lor conduce la anestezie (neuropatie) plantara, iar inglobarea lor in cicatricea plantara produce un veritabil nevrom, cu dureri invalidante la mers;
• este extrem de greu de mers pe o cicatrice plantara.

• sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare;
• orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind incurajat sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
• mobilizarea imediata si mersul precoce necesita o  analgezie adecvata.

• teoria clasica a "nevromului" Morton afirma ca ar exista o formatiune tumorala la nivelul nervului, care trebuie indepartata;
• amputatia nervului nu rezolva suferinta, care are o alta cauza (de tip mecanic);
• daca nu se rezolva cauza de tip mecanic (metatarsalgia), suferinta persista sau se agraveaza;
• in schimb, la nivelul bontului nervului, rezultat in urma amputatiei "nevromului", va aparea un veritabil nevrom de bont de amputatie;
• nevromul bontului de amputatie genereaza suferinte severe, iar interventiile chirurgicale de ameliorare a suferintei sunt invazive si dificile.

• non-consolidari si pseudartroze;
• deplasari secundare ale fragmentelor osoase rezultate in urma osteotomiilor;
• inflamatii/infectii, superficiale sau profunde, dehiscenta plagii chirurgicale;
• necroza capului metatarsian, ca urmare a afectarii vascularizatiei acestuia sau prin utilizarea unor tehnici inadecvate.
• complicatiile se datoreaza  tratamentului necorespunzator, dar si nerespectarii indicatiilor chirurgului ;
• complicatiile nu trebuie negate, pacientul trebuind sa fie informat asupra posibilitatii existentei acestora inainte de operatie.

• succesul corectiei monturilor (hallux valgus) este o munca „de echipa”: nu este suficienta o buna corectie chirurgicala initiala, ci este necesara respectarea stricta a protocolului terapeutic post-operator;
• pansamentele post-operatorii regulate permit o buna evolutie a plagii chirurgicale si evitarea potentialelor infectii;
• utilizarea pantofului terapeutic post-operator permite protejarea sitului operator, respectiv protectia mecanica a montajului de osteosinteza;
• solicitarea mecanica excesiva a piciorului poate produce agravarea sindromului inflamator („umflarea” piciorului), dar poate determina si fracturi „de oboseala” ale osului metatarsian, precum si de-bricolajele montajelor de osteosinteza;
• radiografiile de control post-operator pot evidentia complicatii osoase (fracturi, de-bricolaje), de aceea necesitatea si utilitatea acestora sunt ne-discutabile;
• auto-kineto-terapia permite obtinerea unei mobilitati articulare corecte (articulatia „degetului mare”), garant al satisfactiei subiective post-corectie.

• exista anumte morfotipuri constitutionale ale piciorului ce predispun la esec, prin continuarea deplasarii primului metatarsian;
• factorii hormonali sunt binecunoscuti in evolutia monturilor (hallux valgus): deformatia se agraveaza in perioadele de "furtuni hormonale" feminine: pubertate, sarcina, menopauza;
• laxitatea ligamentara generalizata, generata de un tip particular de colagen, poate determina continuarea deplasarii primului metatarsian, in pofida unei bune corectii intiale;
• maladiile inflamatorii-reumatologice (de tip auto-imun) destabilizeaza structurile articulare ale piciorului si pot produce esecul corectiei in piciorul reumatoid;
• fumatul produce grave complicatii vasculare, prin modificarile tesuturilor datorate vasoconstrictiei indelungate si de lunga durata.

• greutatea excesiva face foarte dificila tehnic interventia initiala de corectie a monturilor (hallux valgus), mai ales prin dificultatea manevrelor intra-operatorii de manipulare a membrului pelvin;
• dificultatea de deplasare a supra-ponderalului face dificila ingrijirea personala post-operatorie si creste riscul potentialelor complicatii;
• greutatea exagerata produce constrangeri mecanice excesive (forte mecanice enorme) la nivelul montajelor de osteosinteza, putand determina de-bricolaje doar prin contractii musculare reflexe;
• orice „pas gresit”, cu sprijin pe ante-picior, poate produce fracturarea primului metatarsian sau de-bricolajul montajului de osteosinteza;
• greutatea excesiva este o sursa implacabila de diabet, iar diabetul este o contra-indicatie majora pentru orice interventie chirurgicala pe picior, din cauza modificarilor vasculare si neurologice grave produse de diabet;
• pe termen mediu si lung, greutatea excesiva determina destabilizarea mecanica piciorului, producand dureri articulare, metatarsalgii de transfer, fracturi „de stress” ale metatarsienelor laterale, deplasarea progresiva a primului metatarsian si esecul implacabil al corectiei.